산재보험급여의 대상이 되는 보험사고는 근로자의 업무상 재해입니다.

 

산업재해보상보험법에는 '근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상ㆍ질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상의 재해로 본다. 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계(相當因果關係)가 없는 경우에는 그러하지 아니하다.'라고 규정하고 있습니다.

 

1. 업무상 사고

 

가. 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고

 

나. 사업주가 제공한 시설물 등을 이용하던 중 그 시설물 등의 결함이나 관리소홀로 발생한 사고

 

다. 삭제 <2017. 10. 24.>

 

라. 사업주가 주관하거나 사업주의 지시에 따라 참여한 행사나 행사준비 중에 발생한 사고

 

마. 휴게시간 중 사업주의 지배관리하에 있다고 볼 수 있는 행위로 발생한 사고

 

바. 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 사고

 

 

2. 업무상 질병

 

가. 업무수행 과정에서 물리적 인자(因子), 화학물질, 분진, 병원체, 신체에 부담을 주는 업무 등 근로자의 건강에 장해를 일으킬 수 있는 요인을 취급하거나 그에 노출되어 발생한 질병

 

나. 업무상 부상이 원인이 되어 발생한 질병

 

다. 「근로기준법」 제76조의2에 따른 직장 내 괴롭힘, 고객의 폭언 등으로 인한 업무상 정신적 스트레스가 원인이 되어 발생한 질병

 

라. 그 밖에 업무와 관련하여 발생한 질병

 

3. 출퇴근 재해

 

가. 사업주가 제공한 교통수단이나 그에 준하는 교통수단을 이용하는 등 사업주의 지배관리하에서 출퇴근하는 중 발생한 사고

 

나. 그 밖에 통상적인 경로와 방법으로 출퇴근하는 중 발생한 사고

 

※​인과관계 : 업무를 하지 않았으면 생기지 않았을 재해가 업무로 인하여 발생하였거나, 업무를 하지 않았으면 악화되지 않았을 기존질병이나 기초질환이 업무로 인하여 악화된 것을 말합니다. 실무상 이 부분과 관련하여 돌연사나 기왕증으로 인한 것이므로 사망과 인과관계가 없다고 주장하는 근로복지공단과 다툼이 많습니다.  

 

그러나 법에는 악용하는 것을 방지하기 위해 다음과 같이 예외규정을 두고 있습니다.

 

*근로자의 고의ㆍ자해행위나 범죄행위 또는 그것이 원인이 되어 발생한 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망은 업무상의 재해로 보지 아니한다. 다만, 그 부상ㆍ질병ㆍ장해 또는 사망이 정상적인 인식능력 등이 뚜렷하게 낮아진 상태에서 한 행위로 발생한 경우로서 대통령령으로 정하는 사유가 있으면 업무상의 재해로 본다.

 

(대통령령의 내용)

1. 업무상의 사유로 발생한 정신질환으로 치료를 받았거나 받고 있는 사람이 정신적 이상 상태에서 자해행위를 한 경우

 

2. 업무상의 재해로 요양 중인 사람이 그 업무상의 재해로 인한 정신적 이상 상태에서 자해행위를 한 경우

 

3. 그 밖에 업무상의 사유로 인한 정신적 이상 상태에서 자해행위를 하였다는 상당인과관계가 인정되는 경우

 

*출퇴근 경로 일탈 또는 중단이 있는 경우에는 해당 일탈 또는 중단 중의 사고 및 그 후의 이동 중의 사고에 대하여는 출퇴근 재해로 보지 아니한다. 다만, 일탈 또는 중단이 일상생활에 필요한 행위로서 대통령령으로 정하는 사유가 있는 경우에는 출퇴근 재해로 본다.